编写事业编护理笔记时，应当遵循以下基本原则和注意事项：
及时、准确、简要、清晰、完整：
护理文书书写应当及时记录患者的情况，内容准确无误，表达简洁明了，字迹清晰，标点正确，确保记录完整无缺。
使用医学术语：
在书写护理文书时，应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
文字工整、字迹清晰：
书写护理文书时，要求文字工整，字迹清晰，表达准确，标点正确。如果出现错字，应当用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
记录规范：
护理文书记录应按照规定的内容书写，由注册护士签字。实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名。进修护士在经护理部、科室考核合格后，可独立书写护理病历，考核不合格者需经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
上级护理人员的责任：
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内，保持原记录清楚可辨。
抢救记录：
因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
记录时间：
书写护理记录时间应具体到分钟，确保记录的连贯性和准确性。
PIO记录思路：
记录中应注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO（Problem-Intervention-Outcome）记录思路体现护理行为。
记录阳性结果：
记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。
详细记录操作：
无创性的操作需要详细记录，如术前准备、术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等。对有创性的护理操作，不管病人是否选择做，都要在有关记录上签名，以示知情同意。
记录非操作性措施：
护理记录内容应包括非操作性的护理措施，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。
临时给药记录：
临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。
医生嘱观察：
病人有症状时医生未给予处理意见，嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。
危重病人记录：
危重病人记录单应特别强调时间性，包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。
查房记录：
上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。
患者沟通和反馈：
记录患者的沟通和反馈，包括患者对护理的满意度、对护理操作的反应和意见等，这有助于护士更好地了解患者的需求和反应，及时调整护理计划，提高护理质量。
工作感受和经验：
记录自己的工作感受和经验，包括对工作的感受、对患者的情感体验、对护理知识的理解和应用等，这有助于护士总结工作经验，提高职业素养和能力。
记录格式：
建议采用简单易懂的文字和格式，如采用日期、时间、患者姓名等基本信息作为记录的开头，然后记录患者的病情和护理情况，再记录护理操作和流程，最后记录患者的沟通和反馈以及自己的工作感受和经验等。可以按照时间顺序进行记录，也可以根据不同的主题进行分类记录。
核对和确认：
为了避免记录出现遗漏或错误，建议在记录前先进行核对和确认。
通过遵循以上原则和注意事项，可以确保事业编护理笔记的书写质量，从而提高护理工作的专业性和效率。
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评论列表（4条）
我是教育门户网的签约作者“middot股民老张”！
希望本篇文章《事业编护理笔记怎么做的》能对你有所帮助！
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本文概览：编写事业编护理笔记时，应当遵循以下基本原则和注意事项：护理文书书写应当及时记录患者的情况，内容准确无误，表达简洁明了，字迹清晰，标点正确，确保记录完整无缺。在书写护理文书时，应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病