以下是一个工程款结清承诺表的范本：

工程款结清承诺书

尊敬的[甲方公司名称]：

本人[乙方公司名称](以下简称“乙方”)，特此向[甲方公司名称](以下简称“甲方”)作出如下结清工程款的承诺：

工程概况

工程名称：[具体工程项目名称]

工程内容：乙方已按照合同约定，完成[具体工程项目名称]的全部工程内容，并通过甲方验收合格。

工程款金额及支付情况

工程款总额：人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]元）

已支付金额：人民币[已支付金额]元（大写：[已支付金额大写]元）

支付日期：[具体支付日期]

支付方式：[具体支付方式]

结清声明

截至本承诺书签发之日，乙方已收到甲方支付的全部工程款项，金额总计为[具体金额]元（大写：[金额大写]元），乙方确认该款项已全额结清，不存在任何拖欠。

乙方承诺，自本承诺书签发之日起，不再就[具体工程项目名称]向甲方提出任何形式的款项支付要求。

责任与义务

乙方保证，若因乙方原因导致甲方遭受任何损失或额外费用，乙方将承担相应的经济责任和法律责任。

乙方已付清该工程所有材料款、民工工资等款项，无任何拖欠。如该工程出现质量、安全、拖欠材料款或民工工资等任何纠纷的，一切法律和经济责任由乙方承担，与甲方无关。

其他条款

本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本承诺书自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：_________________ 日期：____年__月__日

乙方（盖章）：_________________ 日期：____年__月__日

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请根据实际情况填写上述模板中的[具体工程项目名称]、[具体金额]、[已支付金额]、[具体支付日期]、[具体支付方式]等信息，并确保所有条款清晰明确，以便各方权益得到保障。